2019加拿大ST段抬高型心肌梗死紧急管理指南发布！

近日，加拿大心血管学会（CCS）联合加拿大介入心脏病学协会（CAIC）共同发布了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的紧急管理指南，本文对指南中的34条建议进行简要整理。

图1  STEMI的再灌注策略

1. 建议用中心辐射模型（hub-and-spoke model）来建立和实施区域性STEMI网络，以确定最佳再灌注策略、减少再灌注延迟、提高再灌注率，并利用协议进行全面持续的STEMI治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

2. 建议首次医疗接触（FMC）到STEMI诊断（心电图采集和解读）的时间≤10分钟（强烈推荐，低质量证据）。

3. 建议建立一个STEMI医疗网络，包括院前激活导管室、患者转诊协议和绕行非PCI中心，以尽量缩短接受直接PCI（primary PCI，PPCI）治疗患者从FMC到再灌注（FMC-to-device）的时间（强烈推荐，中等质量证据）。

4. 建议使用协议以最大程度地缩短到溶栓治疗的时间，并与PCI中心建立正式联系，以便在STEMI网络内对接受溶栓治疗的患者进行PCI辅助治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

5. 建议STEMI网络内的医院和急诊医疗服务（EMS）保持书面的、更新的STEMI管理协议，并对治疗延迟、再灌注率和错误激活率进行审核，以监控质量指标（强烈推荐，低质量证据）。

6. 在没有高级保健医务人员（Advanced Care Paramedics，ACP）的情况下，初级保健医务人员（Primary Care Paramedics，PCP）可将临床稳定的STEMI患者从现场转运到PPCI中心。如果接受PCP护理的患者在前往PPCI中心的途中病情恶化，救护车应根据当地的资源情况，转到最近的急诊和/或与ACP会合（弱推荐，低质量证据）。

7. 当没有ACP人员时，PCP人员可将临床稳定的STEMI患者从非PCI中心转运到PCI中心。对于血流动力学不稳定、早期心源性休克（CS）、呼吸衰竭、危及生命的心律失常或昏迷不醒的患者，应由急救护理（critical care）人员和/或当前机构的医务人员协助转运（弱推荐，低质量证据）。

8. 建议EMS人员在现场获得心电图以识别STEMI，并提醒STEMI医疗团队即将有患者到达（强烈推荐，低质量证据）。

9. 如果将PCI作为在现场疑诊STEMI患者的首选再灌注策略，建议患者应绕过不具备PCI能力的中心，直接转运到最近的PPCI中心，以实现FMC到再灌注的时间≤120分钟（在城市中，理想的FMC到再灌注时间≤90分钟）。如果不能在这个时间内实现，则应考虑进行溶栓治疗（强烈推荐，低质量证据）。

价值和偏好：之所以选择≤120分钟作为目标，是为了与不具备PCI能力中心的STEMI治疗保持一致，让农村和偏远地区患者能最大程度地获得PPCI。

10. 建议绕过PCI中心的急诊室，将EMS在院前确诊的STEMI患者直接运送到导管室是合理的（弱推荐，极低质量证据）。

价值和偏好：这一建议的基础是尽量减少再灌注延迟的重要性，但这一策略并不是在所有中心都可行。

11. 对于SaO₂≥90%的STEMI患者，建议避免常规院前给氧（弱推荐，低质量证据）。

价值和偏好：这一建议是基于对高氧血症潜在危害的担忧。此外，给氧可能引起焦虑或影响沟通，并且在无缺氧的情况下似乎没有任何益处。

图2  STEMI患者的院前管理

12. 建议避免常规静脉注射阿片类镇痛药（如吗啡或芬太尼）来治疗STEM相关的不适。然而，可以考虑选择性地使用阿片类镇痛药治疗严重疼痛，以缓解疼痛和减轻焦虑（弱推荐，低质量证据）。

价值和偏好：撰写小组认识到治疗STEMI相关严重不适的重要性。虽然可能有潜在的危害，但本建议允许在有严重STEMI相关疼痛的患者中选择性使用阿片类镇痛药。

13. 对于转运PPCI的STEMI患者，除乙酰水杨酸之外，院前（救护车内）不建议常规使用P2Y12受体拮抗剂。P2Y12受体拮抗剂应在冠状动脉造影前，尽早在急诊或导管室使用（弱推荐，低质量证据）。

价值和偏好：给危重患者使用任何药物都可能增加院前情况的复杂性。在现有证据的基础上，撰写小组得出结论，在转运时间＜60分钟的情况下，不建议常规院前给予P2Y12受体拮抗剂。

14. 对于在不具备PCI能力的中心确诊的STEMI患者，如果将直接PCI作为首选再灌注策略，建议STEMI网络FMC到再灌注的总时间≤120分钟。如果无法在这个时间内实现，则应考虑进行溶栓治疗（强烈推荐，低质量证据）。

15. 如果将直接PCI作为首选再灌注策略，建议转诊医院的初次就诊到转出（door-in-door-out，DIDO）时间≤30分钟（强烈推荐，低质量证据）。

16. 如果将溶栓治疗作为首选再灌注策略，建议STEMI网络FMC到溶栓（FMC-to-needle）的总时间≤30分钟（强烈推荐，低质量证据）。

17. 对于早期（症状出现<3小时）、出血风险低、不能立即接受直接PCI的患者，可以考虑将药物侵入性策略作为直接PCI的替代方案（弱推荐，中等质量证据）。

18. 当预计心导管插入术的时间会过度延迟时，建议STEMI合并CS的患者在转运至PCI中心前考虑溶栓治疗（弱推荐，极低质量证据）。

19. 建议在溶栓治疗后常规快速转运至PCI中心，对于再灌注失败的患者立即进行PCI，并在成功溶栓治疗后24小时内进行有或无PCI的常规血管造影（强烈推荐，中等质量证据）。

价值和偏好：这一建议是基于已确定的获益，例如减少短期再梗死、复发性缺血和心力衰竭，且未增加大出血。然而，有些地区可能没有能力在溶栓治疗后早期转运所有的STEMI患者，可能只需要转运高危患者。

20. 当FMC后120分钟内可以进行心导管插入术时，建议不要采用全剂量溶栓治疗或溶栓联合GP IIb/IIIa抑制剂（GPI）或GPI的药物治疗策略（强烈推荐，高质量证据）。

21. 对于在直接PCI中心确诊的STEMI患者，建议STEMI网络FMC到再灌注的时间≤90分钟（强烈推荐，低质量证据）。

22. 对于血流动力学稳定的STEMI和多支病变患者，建议可以考虑完全血运重建（弱推荐，中等质量证据）。

价值和偏好：这一建议更加强调安全性而非有效性，因为目前只发表了小型研究的复合终点结果。

23. 对于合并CS和多支病变的STEMI患者，建议不要在初始直接PCI手术期间对非罪犯病变进行PCI（强烈推荐，中等质量证据）。

24. 对于接受直接PCI的STEMI患者，建议不要常规进行血栓切除术（强烈推荐，高质量证据）。

价值和偏好：这一建议是基于2项大型随机试验的临床终点未显示有任何明显获益，以及在大型试验中观察到血栓切除有增加卒中的可能。

25. 由经验丰富的医生进行手术时，建议桡动脉作为STEMI患者PCI的首选穿刺部位，而不是股动脉（强烈推荐，中等质量证据）。

价值和偏好：在考虑穿刺方式时，手术量和专业知识非常重要。为了获得最佳的临床效果，需要中心和医生的桡动脉手术量很大。本建议强调观察到的出血并发症减少和死亡率可能降低。

图3  直接PCI的手术策略

26. 建议对接受直接PCI的STEMI患者使用普通肝素（UFH）进行术中抗凝治疗（强烈推荐，低质量证据）。

27. 建议比伐卢定可作为UFH的替代方案，用于直接PCI STEMI患者的术中抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。

28. 对于有肝素诱导的血小板减少症病史或出血风险极高的直接PCI STEMI患者，建议优先使用比伐卢定进行术中抗凝治疗，而不是UFH或低分子肝素（LMWH）（强烈推荐，低质量证据）。

价值和偏好：与UFH相比，比伐卢定的成本较高是决定常规使用比伐卢定推荐强度的关键考虑因素。

29. 建议依诺肝素可作为UFH的替代方案，用于直接PCI STEMI患者的术中抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。

30. 对于直接PCI STEMI患者，不建议使用磺达肝癸钠进行术中抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

31. 不建议直接PCI时常规静脉给予GPI（强烈推荐，高质量证据）。 

32. 不建议直接PCI时常规冠脉内给予GPI（强烈推荐，高质量证据）。

33. 直接PCI期间不建议常规冠脉内溶栓（弱推荐，低质量证据）。

价值和偏好：尽管现有研究表明血管造影结果有潜在获益，但在更大规模的研究给出临床结果之前，不宜常规冠脉内溶栓。

34. 直接PCI期间不建议常规冠脉内注射腺苷（弱推荐，低质量证据）。

价值和偏好：虽然在某些研究中观察到ST段回落和心肌灌注有所改善，但本建议是基于冠脉内注射腺苷的临床结果没有任何改善。

文献索引：Wong G C, Welsford M, Ainsworth C, et al. 2019 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Guidelines on the Acute Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Focused Update on Regionalization and Reperfusion[J]. Canadian Journal of Cardiology, 2019, 35(2): 107-132.

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